指定申請に係る必要な書類について(地域密着型サービス事業者)

最終更新日 2019年4月1日

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1 各指定介護保険事業者指定申請に係る必要な書類について

こちらのページでは、指定地域密着型サービスの指定申請に係る書類について掲載しています。指定申請のスケジュールは居宅サービス事業者等の指定等の手続きについてをご確認ください。
なお、指定居宅サービスの指定申請に係る書類については、指定申請に係る必要な書類について(居宅サービス事業者)に掲載しています。

2 提出方法について

  1. 書類の編綴等
    • 申請に伴う申請書は、同一のものを2部(正本、副本)作成します。
    • それぞれ2穴式A4ファイル(色は問いません)に綴じ込み、表紙には下のように表題を付けてください。
    • 提出部数は1部(正本)とします。
  2. 書類を提出する場合の表紙の記入例と編綴

表紙と編綴のイメージ図

3 各介護保険事業者指定申請に係る必要な書類について

各サービス毎に提出いただく書類の関係様式等を、以下のとおり掲載しています。(データが添付されていないものは任意様式となります。)

以下、該当するサービスをお選び(クリック)ください。

1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定にかかる記載事項(ワード2003形式:38KB)
  3. 付表7-2定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード2003形式:19KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル2003形式 15キロバイト)
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:21KB)
  4. 要資格者の資格証の写し
  5. 事業所の平面図(面積明示)
  6. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  7. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  8. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  11. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  12. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し 
  13. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  14. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  15. 誓約書
  16. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  17. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  18. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  19. (該当する場合のみ) 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地(ワード2003形式:38KB)
  20. (該当する場合のみ)連携状況がわかる書類(契約書等)
  21. 介護・医療連携推進会議構成員(ワード2003形式:20KB)

  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

2 夜間対応型訪問介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表1-1夜間対応型訪問介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード2003形式:33KB)
  3. 付表1-2事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(ワード2003形式:19KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)(エクセル2003形式 15キロバイト) 
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:21KB)
  4. 要資格者の資格証の写し
  5. 事業所の平面図(面積明示)
  6. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  7. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  8. (該当する場合)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(ワード2003形式:31KB)
  9. 就業規則(ない場合は雇用契約書)
  10. 運営規程
  11. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  12. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  13. 資産の状況(前期決算書又は通帳)の写し
  14. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  15. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  16. 誓約書 
  17. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  18. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  19. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ)
  20. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

3 地域密着型通所介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 申請書様式(通所介護相当サービスの指定を受ける場合)(エクセル2003形式:27KB)
  3. 付表6-1通所介護、地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル2003形式:28KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(通所)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  2. 登記事項証明書
  3. 誓約書
  4. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(エクセル2003形式:21KB)
  5. 要資格者の資格証の写し(勤務形態一覧表の記載順に添付)
  6. 運営規程
  7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  8. 運営推進会議の構成員(ワード2003形式:17KB)
  9. サービス提供単位一覧(ワード2003形式:21KB)
  10. 事業所の平面図(面積明示)
  11. 写真(外観及び内部の様子がわかるもの)
  12. 使用車両の写真及び車検証の写し
  13. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  14. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  18. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し
  19. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  20. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  21. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  22. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  23. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)
  24. 老人居宅生活支援事業開始届
  25. 老人デイサービスセンター等設置届

4 (介護予防)認知症対応型通所介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表2-1(介護予防)認知症対応型通所介護事業所所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型)(ワード2003形式:39KB)
  3. 付表2-2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型)(ワード2003形式:40KB)
  4. 付表2-3事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード2003形式:26KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(認知症対応型通所介護)(エクセル2003形式 15キロバイト)
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:21KB)
  4. 管理者経歴書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  5. 要資格者の資格証の写し
  6. 事業所の平面図(面積明示)
  7. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  8. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  9. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  10. 就業規則(ない場合は雇用契約書)
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  13. サービス提供単位一覧(ワード2003形式:21KB)
  14. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  15. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し
  16. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  17. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  18.  誓約書
  19. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  20. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  21. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出) 
  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

5 (介護予防)小規模多機能型居宅介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表3-1(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード2003形式:48KB)
  3. 付表3-2(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード2003形式:23KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)(エクセル2003形式 15キロバイト) 
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:21KB)
  4. 管理者経歴書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  5. 要資格者の資格証の写し
  6. 事業所の平面図(面積明示)
  7. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  8. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  9. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  10. 就業規則(ない場合は雇用契約書)
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  13. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  14. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 協力医療機関の名称・診療科名及び契約の内容がわかるもの(協力歯科医療機関がある場合も同様のもの)
  18. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  19. 誓約書
  20. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式 26キロバイト)
  21. 運営推進会議の構成員(ワード2003形式:17KB)
  22. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  23. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  24. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出) 
  25. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

6 看護小規模多機能型居宅介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表8-1看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定にかかる記載事項(ワード2003形式 50キロバイト)
  3. 付表8-2看護小規模多機能型居宅介護事業所を所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード2003形式 25キロバイト)

添付書類

  1. 添付書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル2003形式 15キロバイト)
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式 21キロバイト)
  4. 管理者経歴書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  5. 要資格者の資格証の写し
  6. 事業所の平面図(面積明示)
  7. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  8. 使用車両の写真及び車検証の写し
  9. 備品一覧(ワード2003形式 21キロバイト)
  10. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  11. 就業規則(ない場合は雇用契約書)
  12. 運営規程
  13. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  14. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  15. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し
  16. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  17. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  18. 協力医療機関の名称、診療科名及び契約の内容がわかるもの(協力歯科医療機関がある場合も同様のもの)
  19. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  20. 誓約書
  21. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式 26キロバイト)
  22. 運営推進会議の構成員(ワード2003形式:17KB)
  23. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  24. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  25. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出) 
  26. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

7 (介護予防)認知症対応型共同生活介護

申請書類

  1. 申請書様式(エクセル2003形式:31KB)
  2. 付表4(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定にかかる記載事項(ワード2003形式:46KB)

添付書類

  1. 添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(エクセル2003形式 15キロバイト)
  2. 登記事項証明書
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:21KB)
  4. 管理者経歴書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  5. 要資格者の資格証の写し
  6. 事業所の平面図(面積明示)
  7. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  8. 備品一覧(ワード2003形式:21KB)
  9. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  10. 就業規則(ない場合は雇用契約書)
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード2003形式:20KB)
  13. 収支予算書(エクセル2003形式:31KB)
  14. 資産の状況(前期決算書又は預金通帳)の写し
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 協力医療機関の名称、診療科名及び契約の内容がわかるもの(協力歯科医療機関がある場合も同様のもの)
  18. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  19. 誓約書
  20. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式 26キロバイト)
  21. 運営推進会議の構成員(ワード2003形式:17KB)
  22. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  23. 体制等状況一覧表(エクセル2003形式:61KB)
  24. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出) 
  25. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

8 添付書類の留意事項

(1)誓約書

誓約書(全サービス共通)(ワード2003形式 35キロバイト)

(注意)平成30年度まではサービスの種類により様式が異なっていましたが、平成31年度以降は共通様式に統一化しています。作成に当たっては、次のファイル(提出書類への添付は不要です)に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。

地域密着型サービス(介護保険法第78条の2第4項)

地域密着型介護予防サービス(介護保険法第115条の12第2項)

通所介護相当サービス(介護保険法第115条の45の5第2項)

(2)加算算定に必要な添付書類について

加算を取得する場合は、必要な書類を添付して提出してください。なお、各加算ごとに必要な書類は以下のページをご参照ください。

(3)生活保護法による介護機関の指定について

介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く介護事業者は、生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定又は開設許可がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものとみなされます。

  1. 生活保護指定を受ける場合
    提出不要
  2. 生活保護指定を受けない場合
    生活保護法第54条の2第2項ただし書きの規定に基づき、生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書に必要事項を記載の上、提出してください。生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書は、法人指導課の窓口にて配布します。
    なお、生活保護法の指定を不要とした場合には、生活保護を受けている方に対する介護サービスを行うことができなくなります。生活保護法の指定を再度受ける際には、柏市生活支援課への申請が必要となりますので、十分ご注意ください。

(4)老人福祉法に基づく各種届出について

申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。届出等の様式については、以下のページをご参照ください。

老人居宅生活支援事業及び老人福祉施設に係る届出

4 問い合わせ先

柏市保健福祉部 法人指導課

郵便番号  277-8505
住所  柏市柏5丁目10‐1
電話番号  04-7168-1040
メール  info-hjns@city.kashiwa.chiba.jp 

情報発信元

保健福祉部法人指導課 介護事業者担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館4階)
電話番号 04-7168-1040
ファクス 04-7162-0585
メールフォーム

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