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多職種連携のルール
退院時等の在宅移行時、在宅療養中の多職種連携における様々なルールづくりを行っています。
柏モデルガイドブック(第2版)の第4章にまとめています。
(1)在宅移行時の多職種連携ルール
1.在宅移行時の多職種連携のルール
カルテ等資料の確認する事項
保険情報について
病院主治医に確認する事項
- 入院中の検査結果について
- 本人・家族について
病院看護師に確認する事項
- 薬剤、衛生材料等について
- 医療処置について
- 看護指導について
ケアマネジャーに確認すること
- 本人・家族について
- ケアプランの作成について
その他
- 退院時共同指導について
- 退院について
- 緊急時について
などについて多職種間で共有することなどを定めています。
2.在宅療養中の多職種連携ルール
- 本人に関する情報
- 家族に関する情報
- サービスに関する情報
- 診療・治療に関する情報
- 薬剤に関する情報
- 口腔に関する情報
(2)在宅医療につなぐ退院調整
病院担当者・在宅関係者間連携
- 退院時共同指導の実施
- 退院時共同指導を実施しない場合、原則として診療情報提供書、看護サマリー、「柏市版・退院時情報共有シート」の3点を共有。
在宅チーム間の情報共有
書類を受領し情報提供を受けた人が必要なメンバーに情報共有を図る。
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