自立支援医療機関指定に関する様式

最終更新日 2018年10月1日

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自立支援医療機関指定に関する様式

申請書類

注意事項

  • 申請書に添付する別紙は、申請内容により異なりますので、記入要領でご確認ください。
  • 「初回申請書」・「更新申請書」・「申請書の別紙」は、(病院・診療所用)、(薬局用)、(指定訪問看護事業者等用)の個別様式、変更・辞退届は共通様式となります。
  • 「初回申請書」・「更新申請書」は2枚セットです。
    (病院・診療所用)1、2ページ目
    (薬局用)3、4ページ目
    (指定訪問看護事業者等用)5、6ページ目

添付書類・申請書の記入方法について

情報発信元

保健福祉部障害福祉課

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館2階)
電話番号 04-7167-1136
ファクス 04-7167-0294
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