自立支援医療機関指定に関する様式

申請書類

• 初回申請書（ワード：37KB）
• 更新申請書（ワード：38KB）
• 自己点検表（ワード：32KB）
• 変更・辞退届（ワード：20KB）
• 申請書の別紙（エクセル：160KB）

注意事項

• 申請書に添付する別紙は、申請内容により異なりますので、記入要領でご確認ください。
• 「初回申請書」・「更新申請書」・「申請書の別紙」・「自己点検表」は、（病院・診療所用）、（薬局用）、（指定訪問看護事業者等用）の個別様式、変更・辞退届は共通様式となります。
• 「初回申請書」・「更新申請書」・「自己点検表」は2枚セットです。
  • （病院・診療所用）1、2ページ目
  • （薬局用）3、4ページ目
  • （指定訪問看護事業者等用）5、6ページ目

添付書類・申請書の記入方法について

記入要領（ワード：32KB）