申請様式：介護保険の申請・届出の際の「個人番号記載用紙」

平成28年1月より個人番号（マイナンバー）の利用が開始となりました。これに伴い、次にあげる介護保険の申請や届出の際には、初回のみ「個人番号記載用紙」を提出する必要があります。

ご本人では手続き方法が分からない、委任状を作成することが難しいような場合などは、介護保険の「個人番号記載用紙」の提出を省略することができます。

「個人番号記載用紙」の届出が必要になる申請・届出（すべて初回のみ必要です）

• 介護保険　要介護・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請
• 介護保険　被保険者証（交付・等再交付）申請
• 介護保険　資格（取得・異動・喪失）届（65歳以上の方で住民記録の異動に伴う場合は不要）
• 介護保険　住所地特例（適用・変更・終了）届
• 介護保険料減免・徴収猶予申請
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届
• 介護予防サービス計画作成・マネジメント依頼（変更）届
• 介護保険負担限度額認定申請
• 介護保険特定負担限度額認定申請（旧措置）
• 介護保険　高額介護（予防）サービス費支給申請
• 介護保険基準収入額適用申請
• 介護保険　福祉用具購入費・住宅改修・（特例）サービス費等の支給申請
• 介護保険支払い方法変更（償還払い）終了申請
• 介護保険給付額免除申請
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請

個人番号記載用紙（介護保険関係申請・届出用）

介護保険関係申請時個人番号記載用紙（PDF：114KB）