低所得者のかたの負担限度額認定（特定入所者介護サービス費）

目次

1. 制度の概要
2. 申請書・添付書類
3. 申請方法
4. 利用方法
5. 認定期間

1.制度の概要

介護保険施設を利用する場合、施設サービス費の利用者負担（1割～3割）の他に、施設等における食費と居住費（滞在費）が原則として全額自己負担となりますが、一定の要件を満たしたかたを対象に、所得に応じた限度額を設け、食費と居住費（滞在費）を軽減することができる制度です。
負担軽減が適用されるためには、申請を行い、認定を受ける必要があります。

軽減対象の費用

対象となるもの

• 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、地域密着型介護老人福祉施設入所時の食費・居住費
• ショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）利用時の食費・滞在費

対象とならないもの

• サービス付き高齢者住宅、有料老人ホーム、軽費老人ホーム入所時の食費・居住費
• 小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護利用時の食費・滞在費
• 通所系サービス利用時の食費

対象者の要件

次の要件をすべて満たすかた

• 介護認定を受けている
• 世帯全員（配偶者が別世帯の場合には、その配偶者も含む）が市民税非課税
• 預貯金額等の額が下表に定める基準額以下

負担段階	収入要件	預貯金基準
第1段階	生活保護等を受給している	単身：1,000万円 夫婦：2,000万円
第2段階	前年の合計所得金額+年金収入額の合計が80万円以下	単身：650万円 夫婦：1,650万円
第3段階①	前年の合計所得金額+年金収入額が80万円を超え120万円以下	単身：550万円 夫婦：1,550万円
第3段階②	前年の合計所得金額+年金収入額が120万円を超える	単身：500万円 夫婦：1,500万円

認定の段階と1日当たりの負担限度額

上の要件を満たしたかたは、所得により以下の第1～3段階②のいずれかに認定されます。
下表の負担限度額がそれぞれ自己負担の上限になり、基準費用額と負担限度額の差額を「特定入所者介護サービス費」として介護保険で負担します。

負担段階	居住費(滞在費)				食費
	従来型個室	多床室	ユニット型個室	ユニット型個室的多床室
第1段階	320円 (490円)	0円	820円	490円	300円
第2段階	420円 (490円)	370円	820円	490円	390円 (600円)
第3段階①	820円 (1,310円)	370円	1,310円	1,310円	650円 (1,000円)
第3段階②	820円 (1,310円)	370円	1,310円	1,310円	1,360円 (1,300円)
(参考) 基準費用額	1,171円 (1,668円)	855円 (377円)	2,006円	1,668円	1,445円

(補足)

• 上表の居住費における()内の金額は、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設に入所した場合の額です。
• 上表の食費における()内の金額は、ショートステイを利用した場合の額です。
• 一旦認定を受けた場合でも、世帯の異動や税の修正申告、預貯金額の調査等により対象要件を満たさないことが判明した場合には、対象外となる事由に応じて遡って認定を取り消します。その際には、取消対象期間内に支給した特定入所者介護サービス費を返還していただきます。
• 虚偽の申告により不正に特定施設入所者介護サービス費等の支給を受けた場合は、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を納付していただくことがあります。

2.申請書・添付書類

申請書

申請種別ごとに必要な申請書が異なります。
提出書類に不備や疑義があった場合は、提出者様や金融機関等に問い合わせをしたり、関係書類の追加提出をお願いすることになり、認定証の交付時期が遅くなることがあります。必ず記入例をご参照のうえ、申請書を作成してください。

申請種別	使用様式				添付書類
新規	1-1、1-2、1-3				必要
再発行・ 住所変更	1-1、1-2				不要
年度更新	対象者には5月下旬頃に更新用申請書を送付しますので、届いた申請書をご利用ください。				必要

申請書（様式1-1）（エクセル：84KB）

申請書（様式1-2）（エクセル：78KB）

申請書（様式1-3）（エクセル：81KB）

記入例（様式1-1）（エクセル：118KB）

記入例（様式1-2）（エクセル：101KB）

添付書類

全員提出が必要なもの

本人及び配偶者が保有する全ての預貯金通帳(貯蓄・定期口座も含む)の写し

(補足)

• 定期預金口座等の有無を確認するため、表紙ではなく1枚めくったページの写しを取ってください。
• 年金の入金を確認するため、現在の残高だけでなく、直近2カ月分の履歴の写しを取ってください。
• 写しの余白に名義人ページと明細ページの対応関係を記入し、様式1-3に貼付してください。
• 「ネット銀行口座」や「通帳レス口座」などで通帳の発行がない場合は、インターネットにて該当部分を印刷してください。

場合により提出が必要なもの

対象事由	必要書類
投資信託・有価証券がある場合	証券会社や銀行の口座残高の写し
負債がある場合	借用証明書等の写し（預貯金額等から差し引きます。）
住所地特例（介護保険者が柏で、柏以外の市町村にある施設に入所している）の場合	本人分の非課税証明書
前年1月1日（8月以降の申請の場合は当年同月日）現在の住民票が柏市にない世帯員（別世帯配偶者も含む）がいる場合	該当する世帯員分の非課税証明書
成年後見人が申請をする場合	半年以内に取得した登記事項証明書の写し

3.申請方法

郵送または窓口への持参にて、申請を行ってください。

郵送先

〒277-8505　柏市柏五丁目10番1号
柏市高齢者支援課　介護サービス担当宛

受付窓口

以下の窓口で受付を行います。出張所など、市の他の機関の窓口では申請できません。

• 柏市高齢者支援課（柏市柏五丁目10番1号　柏市役所別館2階　11番窓口）
• 柏市沼南支所福祉担当（柏市大島田48番地1　柏市沼南庁舎1階　4番窓口）

4.利用方法

認定結果を郵送で通知します。
認定対象となった場合は、必ず同封された認定証を利用施設にご提示ください。

5.認定期間

原則として、申請書を市が受領した月の1日から7月31日まで（8月以降に申請の場合は翌年7月31日）

(補足)

• 月末に郵送にて申請書を提出される場合は、市の受領が翌月となることがありますので、ご注意ください。
• 自動更新ではありません。認定証をお持ちの方には有効期間終了前に更新のお知らせを行いますので、手続きをしてください。