申請様式:介護保険に関する申請書

最終更新日 2018年4月1日

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要介護認定に関するもの

  • 下記のファイルは要介護認定・要支援認定の新規申請、更新申請、区分変更申請すべてにご利用いただけます。(可能であれば両面印刷を行ってください。)
  • ご記入の際には記入例の確認もお願いいたします。
  • 要介護・要支援認定の申請の仕方については「要介護・要支援認定の申請について」をご参照ください。 
要介護認定に関するもの
様式 PDF形式 ワード・エクセルファイル
要介護認定・要支援認定申請書 要介護認定・要支援認定・要介護変更申請書(PDF形式:143KB) 要介護認定・要支援認定・要介護変更申請書(エクセル2003形式:36KB)
要介護認定・要支援認定申請書(記入例) 申請書記入例(PDF形式:222KB) なし
日常生活状況申出書 要介護認定のための日常生活申出書(PDF形式 97キロバイト) 要介護認定のための日常生活申出書(エクセル2003形式 27キロバイト)
要介護・要支援認定
申請取り下げ申出書
要介護・要支援認定申請取下げ申出書(PDF形式:69KB)

要介護・要支援認定申請取下げ申出書(エクセル形式:15KB)

介護保険被保険者証
再交付申請書(申請用)
再交付申請書(申請用)(PDF形式:50KB) 再交付申請書(申請用)(エクセル2003形式:19KB)

保険証や住所に関するもの

介護保険被保険者証再交付申請書

住所地特例適用・変更・終了届

控除に関するもの

障害者控除対象者認定申請書 

介護保険料に関するもの

介護保険料納付確認書交付申請書

介護保険料納付確認書交付申請書(PDF形式:18KB)

個人番号の届出に関するもの

個人番号記載用紙(介護保険関係申請・届出用)

 申請様式:介護保険の申請・届出の際の「個人番号記載用紙」

情報発信元

保健福祉部高齢者支援課 認定審査担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館2階)
電話番号 04-7167-1134
ファクス 04-7167-1282
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