要介護・要支援認定に係る個人情報の提供(事業者向け)

最終更新日 2020年4月21日

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居宅介護支援事業者、介護保険施設、認知症対応型共同生活介護事業者、特定施設入所者生活介護事業者、小規模多機能型居宅介護事業者は、以下の条件を満たしている場合、介護サービス計画等の作成に必要な個人情報の提供を受けることができます。

申し出できるかた

以下の条件のすべてを満たす居宅介護支援事業者、介護保険施設、認知症対応型共同生活介護事業者、特定施設入所者生活介護事業者、小規模多機能型居宅介護事業者

条件

  1. 該当の被保険者と居宅介護支援、施設サービスの提供に係る契約を締結している、または締結を予定していること
  2. 事前に市長と覚書を取り交わしていること

覚書の締結

被保険者の個人情報の提供を申請する場合は、本市と事業者で個人情報の取扱いについて覚書の締結が必要となります。

覚書はA4判を両面印刷します。2部印刷の上、2部ともご提出ください。後日、市長印押印の上、1部を申出者控としてお返しいたします。

覚書の有効期間は、覚書を交わした日から翌年の3月31日までとなります。

提供できる個人情報

  1. 介護認定審査会資料
  2. 認定調査票(特記事項)
  3. 主治医意見書

注意

該当の被保険者が提供に同意している場合のみ提供が可能です。同意の確認は要介護認定・要支援認定申請書、または個人情報提供申出書の同意確認欄で行います。

また、主治医の意見書は、主治医が同意している場合のみ提供が可能です。

手続き

申出書を高齢者支援課認定審査担当へご提出ください。その際、窓口で従業員身分証明書を確認させていただきます。

郵送にて申出及び受領を希望される場合は、申出書及びサービス契約書等の写しのほか、郵送料分の切手を貼付した返信用封筒を同封して申し出してください。

(補足)個人情報を申し出できる事業者は被保険者と居宅介護支援、施設サービスの提供に係る契約していることが前提です。事業者がサービス事業者(デイサービス等)に情報提供をした場合は、個人情報提供報告書を提出してください。

情報発信元

保健福祉部高齢者支援課 認定審査担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館2階)
電話番号 04-7167-1134
ファクス 04-7167-1282
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