高額な医療費を支払ったとき(高額療養費・高額介護合算療養費の支給)

最終更新日 2019年5月1日

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目次

  1. 高額療養費とは
    (1)高額療養費の申請方法
    (2)70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)
    (3)70歳~74歳のかたの自己負担限度額(月額)
  2. 高額療養費支給額の計算例
  3. 高額介護合算療養費とは

1.高額療養費とは

高額療養費とは、1カ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えたとき、自己負担限度額を超えた分が申請により支給される制度です。

  • 限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療機関などの窓口での医療費の支払を軽減することができます。
    限度額適用認定証の申請
  • 自己負担限度額は年齢や所得の状況(下表参照)に応じて異なります。
  • 入院時の食事代(入院時の食事代・居住費等)及び差額ベッド代等保険診療にならないものは、高額療養費の算定から除かれます。

(1)高額療養費の申請方法

高額療養費の支給対象となった場合、診療を受けた月からおおむね3~4カ月後に支給の案内と申請書を送付します。申請書に必要事項を記入のうえ、下記窓口に提出してください。なお、高額療養費は、医療機関から市に請求される「診療報酬明細書」に基づいて支給を行うため、同明細書の請求が遅れた場合には、申請書の送付が遅くなる場合があります。

(申請受付場所)

(申請に必要なもの)

  • 高額療養費支給申請書
  • 医療機関に支払った費用の領収書
  • 世帯主名義の口座が分かるもの

(2)70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)

高額療養費の算定対象とする自己負担額は、同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算した21,000円以上の自己負担分のみです(院外処方の薬代については、処方箋を発行した病院の医療費に含みます)。同じ月に同じ世帯で21,000円以上の負担が2回以上あった場合は、それらを合算したものが自己負担額となります。

適用
区分

所得基準額

3回目までの限度額

4回目以降

の限度額

901万円超

252,600円+
(総医療費-842,000円)×1パーセント

140,100円

600万円超~901万円以下

167,400円+
(総医療費-558,000円)×1パーセント

93,000円

210万円超~600万円以下

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1パーセント

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

市民税非課税世帯

35,400円

24,600円

(補足)

  1. 同じ世帯に所得が不明な方がいる場合は、適用区分が「ア」となる場合があります。
  2. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。
  3. 市民税非課税世帯とは、世帯主(他保険加入の場合を含む)及び国民健康保険加入者全員の住民税が非課税の世帯です。
  4. 所得基準額とは、国民健康保険加入者全員の基礎控除後の総所得額の合計のことをいいます。
  5. 4回目以降の限度額とは、過去12か月の間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額のことをいいます。

(3)70歳~74歳のかたの自己負担限度額(月額)

自己負担限度額は、外来のみ受診した場合は個人単位の自己負担限度額を適用し、入院がある場合は世帯単位の自己負担限度額を適用します。

適用区分

負担割合

外来

(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み3 3割 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
(4回目以降は140,100円)
現役並み2 167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
(4回目以降は93,000円)
現役並み1 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
(4回目以降は44,400円)
一般

2割または

1割

18,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

(4回目以降は44,400円)
低所得者2 8,000円

24,600円

低所得者1 8,000円

15,000円

(補足)

  1. 4回目以降とは、過去12カ月間に世帯単位の自己負担限度額での高額療養費の支給が4回以上あった世帯のことをいいます。
  2. 年間上限は、8月診療分から翌年7月診療分までを1年間として計算します。
  3. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。
  4. 入院時の食事療養標準負担額及び差額ベッド代等保険診療にならないものは、高額療養費の算定から除かれます。 
  5. 現役並み3とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、690万円以上となる世帯
  6. 現役並み2とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、380万円以上となる世帯
  7. 現役並み1とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、145万円以上となる世帯
  8. 低所得者2とは、その属する世帯の世帯主(他保険加入の場合も含む)および国保加入者全員が市民税非課税である世帯(低所得者1以外)
  9. 低所得者1とは、その属する世帯の世帯主(他保険加入の場合も含む)および国保加入者全員が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯
  10. 現役並み1・2及び低所得者1・2のかたは、入院の際に「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、入院時の食事療養標準負担額が変更になりますので、保険年金課に申請してください。

2.高額療養費支給額の計算例

70歳未満のかたの高額療養費支給額の計算例

世帯の適用区分が「ウ」の場合

受診者 医療機関 自己負担額
Aさん(40歳) C病院(外来) 10,000円
Aさん(40歳) C病院(入院)

30,000円

Bさん(30歳) D病院(入院)

60,000円

同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算して21,000円以上の自己負担額のあるものが高額療養費の合算の対象となります。

世帯の自己負担額 30,000円(C病院(入院))+60,000円(D病院(入院))=90,000円
世帯の自己負担限度額 80,100円+(300,000円(補足:総医療費)-267,000円)×1パーセント=80,430円
高額療養費支給額:90,000円(自己負担額)-80,430円(自己負担限度額)=9,570円
補足:総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。この例の場合の総医療費は、90,000円(自己負担額)÷3割(自己負担割合)で算出します。

70歳~74歳のかたの高額療養費支給額の計算例(外来のみの場合)

世帯の適用区分が「一般」の場合

受診者 医療機関 自己負担額
Aさん(70歳) C病院(外来) 10,000円
Aさん(70歳) D病院(外来) 18,000円
Bさん(74歳) D病院(外来)

10,000円

外来の自己負担額は、個人単位で合算するため、 合算した額が自己負担限度額を超えるAさんのみ支給の対象になります。

Aさん個人の自己負担額 10,000円(C病院)+18,000円(D病院)=28,000円
高額療養費支給額 28,000円(Aさんの自己負担合計額)-18,000円(自己負担限度額)=10,000円

70歳~74歳のかたの高額療養費支給額の計算例(外来と入院の場合)

世帯の適用区分が「一般」の場合

受診者 医療機関 自己負担額
Aさん(70歳) C病院(外来) 10,000円
Aさん(70歳) D病院(外来) 9,000円
Aさん(70歳) D病院(入院) 57,600円
Bさん(74歳) D病院(外来)

10,000円

外来と入院がある場合は、 先に個人単位で外来の支給額を計算します。その後、外来と入院の自己負担額を世帯単位で合算(個人単位での支給額は除く)し、 支給額の計算を行います。

Aさん個人単位の支給額 10,000円(C病院(外来))+9,000円(D病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)=1,000円(ア)
世帯単位の自己負担額 18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)+57,600円(AさんのD病院(入院))+10,000円(BさんのD病院(外来))=85,600円
世帯単位の支給額 85,600円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)=28,000円(イ)
高額療養費支給額 (ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)+(イ)28,000円(世帯単位の支給額)=29,000円

70歳未満のかたと70歳~74歳のかたが同じ世帯の場合の高額療養費支給額の計算例

世帯の適用区分が「一般(ウ)」の場合

受診者 医療機関 自己負担額
Aさん(70歳) D病院(外来) 10,000円
Aさん(70歳) E病院(外来) 9,000円
Bさん(70歳) E病院(入院) 50,000円
Cさん(30歳) F病院(入院) 90,000円

70歳未満のかたと70歳~74歳のかたが同じ世帯の場合は、 先に70歳~74歳のかたの支給額の計算をします。その後70歳未満のかたと70歳~74歳のかたの自己負担限度額(70歳~74歳のかたの支給額を除く)を合算し、支給額を計算します。

まず70歳~74歳のかたの支給額を計算します

Aさん個人単位の支給額 10,000円(D病院(外来))+9,000円(E病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)=1,000円(ア)
世帯単位の自己負担額 18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)+50,000円(BさんのE病院(入院))=68,000円
世帯単位の支給額 68,000円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)=10,400円(イ)
高額療養費支給額 (ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)+(イ)10,400円(世帯単位の支給額)=11,400円(ウ)

次に70歳未満のかたと70歳~74歳のかたの自己負担額を合算して支給額を計算します

合算した自己負担額 57,600円(70歳~74歳のかたの世帯単位の自己負担限度額)+90,000円(CさんのF病院(入院))=147,600円
自己負担限度額 80,100円+(645,000円(補足:総医療費)-267,000円)×1パーセント=83,880円
高額療養費支給額 147,600円(合算した自己負担額)-83,880円(自己負担限度額)=63,720円(エ)
(補足)総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。この例の場合の総医療費は、69,000円(AさんとBさんの自己負担額合計)÷2割(自己負担割合)と90,000円(Cさんの自己負担額)÷3割(自己負担割合)の合計額です。

上記の2つの支給額を合算した額が、高額療養費支給額となります

高額療養費支給額 (ウ)11,400円+(エ)63,720円=75,120円

3.70歳~74歳のかたの年間上限額を超えたとき

70歳~74歳の国民健康保険加入者のうち、基準日(計算期間の末日)に一般区分または低所得者区分であったかたで、月の外来療養の自己負担額(高額療養費として支給を受けた額を除く)が計算期間(年間:毎年8月分から翌年7月分まで)に14万4,000円を超える場合、超えた分の差額を支給します。支給対象のかたには、年に1回申請書をお送りします。詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

4.高額介護合算療養費とは

国民健康保険でかつ介護保険制度を利用している世帯で、年間(毎年8月分から翌年7月分まで)の自己負担額(高額療養費と高額介護サービス費として支給を受けた額は除く)を合算した金額が自己負担限度額を超えた場合、越えた分の差額を支給します。

支給対象のかたには年1回申請書をお送りします。詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

合算した場合の自己負担限度額

70歳未満のかた

適用区分 自己負担限度額
212万円
141万円
67万円
60万円
34万円

70歳~74歳のかた

(平成30年7月31日まで)

適用区分

自己負担限度額
現役並み 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

(平成30年8月1日から)

適用区分

自己負担限度額
現役並み3 212万円
現役並み2 141万円
現役並み1 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

情報発信元

市民生活部保険年金課 電話受付

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎1階)
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ファクス 04-7167-8103
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