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後期高齢者医療制度の給付
後期高齢者医療で受けられる給付には、主に次のものがあります。
- 高額療養費
- 高額介護合算療養費
- 療養費
- 葬祭費
- 訪問看護療養費・移送費
- 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金支給制度のご案内
- 限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）
- 特定疾病療養受療証
その他、後期高齢者医療の給付に関する注意事項については、次のものがあります。
高額療養費
高額療養費の支給
1か月（同一月内）の医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分を高額療養費として、後日、支給します。
なお、外来診療が高額となる場合、同一月内の同一の保険医療機関等での医療費であれば、自己負担の限度額については、所得区分に応じた上限額までとなります（柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅうの施術などは対象外です。）。
また、自己負担限度額（月額）には次の2つの限度区分があり、適用の順序は「外来（個人単位）」、「外来＋入院（世帯単位）」となります。
自己負担限度額（月額）
|
自己負担割合 |
所得区分 |
外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|
| 3割 | 現役並み所得者3 | 252,600円＋(総医療費-842,000円)×1パーセント
|
| 現役並み所得者2 | 167,400円＋(総医療費-558,000円)×1パーセント
|
|
| 現役並み所得者1 | 80,100円＋(総医療費-267,000円)×1パーセント
|
|
自己負担割合 |
所得区分 |
外来（個人単位） |
外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|---|
| 2割 | 一般2 |
6,000円＋(総医療費-3万円)×1パーセント または、18,000円のいずれか低い方を適用
|
57,600円
|
|
自己負担割合 |
所得区分 |
外来（個人単位） |
外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|---|
| 1割 | 一般1 |
18,000円
|
57,600円
|
| 区分2 | 8,000円 | 24,600円 | |
| 区分1 | 8,000円 | 15,000円 |
（補足）
- 「所得区分」については、下表「所得区分について」をご参照ください。
- 「総医療費」とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことをいいます。
- 「年間上限」とは、1年間（8月1日から翌年7月31日まで）のうち所得区分が「一般」または「区分2」、「区分1」であった月の「外来（個人単位）」の自己負担額の合計額の上限額です。
- 「多数回該当」とは、直近12か月以内に世帯単位の上限額が複数回該当した場合のうち4回目以降のことをいいます。
- 同じ世帯内に後期高齢者医療制度の医療を受けるかたが複数いる場合に、お一人でも入院された月においては、同じ世帯の被保険者のかたの病院・診療所、調剤薬局などの区別なく合算して高額療養費を計算します。
- 入院時の食事代や差額ベッド代といった保険適用にならない費用は、高額療養費の支給対象外となります。
所得区分について
| 自己負担割合 | 所得区分 | 条件 | |
|---|---|---|---|
| 3割 | 現役並み所得者3 | 市民税課税所得（課税標準額）が690万円以上の被保険者本人及びその方と同じ世帯にいる被保険者 | |
|
現役並み所得者2 |
市民税課税所得（課税標準額）が380万円以上690万円未満の被保険者本人及びその方と同じ世帯にいる被保険者 | ||
|
現役並み所得者1 |
市民税課税所得（課税標準額）が145万円以上380万円未満の被保険者本人及びその方と同じ世帯にいる被保険者 | ||
| 2割 | 一般2 | 市民税課税所得（課税標準額）が28万円以上145万円未満の被保険者本人及びその方と同じ世帯にいる被保険者 | |
| 1割 | 一般1 | 市民税課税世帯で、現役並み所得者以外の被保険者 | |
| 区分2 | 世帯の全員が市民税非課税の方（区分1以外の被保険者） | ||
| 区分1 |
|
||
（補足）高額療養費の自己負担限度額（月額）の表及び高額介護合算の自己負担限度額（年額）の表内の「所得区分」に対応しています。
75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例
高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算します。このことから、月の途中（初日を除く。）で75歳到達により後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、当該月の自己負担限度額の適用については、健康保険制度と後期高齢者医療制度とのそれぞれで按分します。具体的には、それぞれの制度の加入日数に係わりなく、両制度ごとで限度額の2分の1ずつを適用します。
高額医療費の申請方法
高額療養費支給の対象となった場合、受診月の3か月から4か月後に市から申請の案内と申請書を送付します。申請書に必要事項を記入し押印の上、市へ提出してください。
（補足）高額療養費は、保険医療機関等から送付される「診療報酬明細書」に基づいて支給を行うため、同明細書の送付が遅れた場合には、広域連合からの申請の案内が遅延する場合があります。
申請受付窓口
- 柏市役所本庁舎保険年金課（郵送可）
- 沼南支所
- 市内各出張所
高額介護合算療養費
高額介護合算療養費の支給
世帯内で後期高齢者医療制度に加入しているかたについて、後期高齢者医療制度と介護保険の両方で自己負担額が発生している場合、1年間の自己負担額（8月から翌年7月までの診療分）を合算して、次の自己負担限度額を超えたときは、その超えた分が支給されます。
| 自己負担割合 | 所得区分 |
後期+介護保険 自己負担額 |
|---|---|---|
| 3割 |
現役並み所得者3 |
212万円 |
|
現役並み所得者2 |
141万円 | |
|
現役並み所得者1 |
67万円 |
|
| 2割 | 一般2 |
56万円 |
| 1割 | 一般1 | |
|
区分2 |
31万円 |
|
| 区分1 |
19万円 |
（補足）
- 「所得区分」については、上表「所得区分について」をご参照ください。
- 限度額を超える額が500円以下の場合、支給されません。
- 自己負担額には高額療養費、高額介護サービス費で支給された分は含みません。
高額介護合算療養費の申請方法
高額介護合算療養費の支給対象となった場合、年1回市から申請の案内と必要書類を送付します。必要書類に記入し押印の上、市へ提出してください。
（補足）対象期間中に市外から転入されたかたや他の健康保険から後期高齢者医療制度に加入したかたは、申請の案内が届かない場合がありますので、保険年金課へお問い合わせください。
申請受付窓口
- 柏市役所本庁舎保険年金課（郵送可）
- 沼南支所
療養費
療養費の支給（払い戻しが受けられる場合）
次のような場合で、診療に要した費用の全額を支払ったときは、市に申請して広域連合で認められると、自己負担分（現役並み所得者のかたは3割、それ以外のかたは1割）を除いた額が支給されます。
なお、療養費が支給されるまでには、申請から2か月から3か月程度を要します。
| 申請ができる場合 | 申請に必要なもの | 左記以外で申請に 必要なもの（共通） |
|---|---|---|
| 急病など、緊急その他やむを得ない事情で保険証を持参できなかったとき |
領収書、診療報酬明細書（レセプト）に相当する書類 |
療養費支給申請書（外部サイトへリンク）、被保険者証または資格確認書、認印、被保険者名義の預金通帳（口座番号の控え）など |
| コルセットなどの治療用装具を作ったとき |
医師の証明書、領収書、写真（靴型装具のみ） |
|
| 柔道整復師の施術を受けたとき(注釈1) | 施術料領収書、施術の内容がわかる書類 | |
| 医師が必要と認めて、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき |
施術料領収書、医師の同意書、施術の内容がわかる書類 |
|
| 輸血に生血を使ったとき | 医師の輸血証明書、血液提供者の領収書 | |
| 海外で急な病気やケガにより保険医療機関等で治療を受けたとき(注釈2) |
領収書、診療報酬明細書（レセプト）に相当する書類、領収書・診療報酬明細書に相当する書類の翻訳文、パスポート等渡航歴のわかるもの、同意書 |
（注釈1）骨折・脱臼により柔道整復師の施術を受けるときには医師の同意が必要です。また、被保険者証または資格確認書を提示すれば、自己負担分を支払うだけですむ場合があります。
（注釈2）治療目的での渡航は対象になりません。
（補足）
- 保険医療機関等に医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。
- 保険適用として認められた費用のうち、自己負担分は高額療養費の対象になる場合があります。
申請受付窓口
- 柏市役所本庁舎保険年金課（郵送可）
- 沼南支所
- 市内各出張所
葬祭費
葬祭費の支給
被保険者が死亡したとき、葬祭を行ったかた（喪主）に、市への申請により葬祭費として5万円が支給されます。
（補足）葬祭を行った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。
申請に必要なもの
- 葬祭費支給申請書（外部サイトへリンク）
- 葬儀費用の領収書、会葬礼状など葬祭を行ったこと及び喪主を確認できるもの
郵送申請の場合は、申請書に振込先が正しく記入されていることをご確認のうえ、上記2点を送付してください。
また、窓口申請の場合、加えて下記2点をお持ちいただくとお手続きがスムーズです。
- 喪主名義の預金通帳（口座番号の控え）など口座を確認できるもの
- 被保険者番号が分かる書類
申請受付窓口
- 柏市役所本庁舎保険年金課（郵送可）
- 沼南支所
- 市内各出張所
訪問看護療養費・移送費
訪問看護療養費の支給
難病患者や重度の障がいのあるかたが、主治医の指示のもとで訪問看護を受けた場合は、被保険者は自己負担分（現役並み所得者の方は3割、それ以外のかたは1割）のみを訪問看護ステーションに支払います。
なお、訪問看護に要した交通費は実費負担となります。また、訪問看護ステーションを利用する場合は、被保険者証または資格確認書の提示が必要となります。
（補足）自己負担分は、高額療養費の対象になる場合があります。
移送費の支給
負傷、疾病等で移動が困難な被保険者が、医師の指示で緊急的必要があり移送された場合は、市への申請により広域連合が内容を審査の上、「移送費」として移送に要した費用の全額又は一部を支給します。支給要件については、次のとおりです。
主な支給要件
- 負傷した被保険者が災害現場等から保険医療機関に緊急に移送された場合
- 離島等で疾病にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか又は著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの保険医療機関に移送された場合
- 移動困難な被保険者であって、症状からみて、当該保険医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合
（補足）移送に係る費用を支払った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。
限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）
これまで、所得区分が「市町村民税非課税世帯（区分1・2）」または「現役並み所得者1・2」に該当されている方は、窓口ごとの支払いを自己負担限度額までにするために、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「限度額適用認定証」（以下、「各認定証」とする。）を事前に申請し、保険証とともに医療機関等に提示する必要がありましたが、次のとおり取扱いが変更になります。
令和6年12月2日以降、現行の保険証が新たに交付されなくなったことに伴い、各認定証についても新たに交付されません。ただし、今お持ちの各認定証については、住所や負担区分などに変更がない限り、有効期限（令和7年7月31日）までお使いいただけます。
マイナ保険証をお持ちの場合
各認定証を提示しなくても、医療機関等の受付時に情報提供に同意すると限度額を超える支払いが免除されます。
マイナ保険証をお持ちでない場合
オンライン資格確認の仕組みにおいて窓口での本人同意により、支払いを限度額までにすることができます。
しかし、一部の医療機関等において、自己負担区分の提示を求められる場合があるため、自己負担区分の記載された資格確認書が必要な場合は、柏市保険年金課又は沼南支所の窓口へ申請してください。
なお、負担区分の変更や有効期限が切れる方について、令和6年8月1日以降に各認定証の交付を受けていれば（資格確認書へ認定証情報を記載した方を含む。）、申請によらず、一斉更新の際に自己負担区分を記載した資格確認書を送付します。
特定疾病療養受療証
次の厚生労働大臣が指定する特定疾病に該当し、高度な治療が長期間必要となる場合、市への申請により「特定疾病療養受療証」を交付します。
厚生労働大臣が指定する特定疾病
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固因子障害の一部
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限ります。）
自己負担額
保険医療機関等へ「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を提示することで、その疾病に関する保険医療機関等ごと（入院・外来別）の1か月の自己負担額は、1万円までになります（月の途中で75歳の誕生日を迎え被保険者となるときは、その月に限り5千円になります。）。
申請に必要なもの
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（ワード：14KB）
- 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書（PDF：94KB）（または前に加入されていた保険で交付された特定疾病療養受療証）
被保険者証または資格確認書をお持ちいただくとお手続きがスムーズです。
申請受付窓口
- 柏市役所本庁舎保険年金課
- 沼南支所
対象にならない給付
被保険者証または資格確認書を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。
保険診療とならないもの
- 保険外診療
- 差額ベッド代
- 健康診断
- 予防注射
- 美容整形
- 歯列矯正
制限されるもの
闘争、泥酔又は著しい不行跡によって負傷し、又は疾病にかかった場合には、給付の全部又は一部が制限されることがあります。
その他
業務上負傷し、又は疾病にかかった場合には、労災保険の療養（補償）給付の適用となります。
（補足）労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度を使って診療してしまった場合は、速やかに保険年金課に届け出てください。また、労災保険の手続については、事業所を管轄する労働基準監督署にお問い合わせください。
交通事故にあったら
交通事故や第三者の不法行為によるけが等で被保険者証または資格確認書を使用する際には、保険年金課への事前連絡とともに「第三者の行為による傷病届」の提出を行ってくださいますようお願いします。
この場合、広域連合が医療費を一時立て替え、後で加害者に請求します。ただし、加害者から医療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けられなくなることがありますので、必ず保険年金課へ事前に相談してください。
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