後期高齢者医療制度の給付

最終更新日 2020年3月27日

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  • 高額療養費
  • 高額介護合算療養費
  • 療養費
  • 葬祭費
  • 訪問看護療養費・移送費
  • 対象にならない給付
  • 交通事故にあったら

    高額療養費

    高額療養費の支給

    1カ月(同一月内)の医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分を高額療養費として、後日支給します。
    なお、同一保険医療機関で高額な外来診療が同一月において自己負担限度額を超えた場合には、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。(柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅうの施術などは対象外です)

    自己負担限度額は、限度区分として個人単位と世帯単位の2つの区分があり、個人単位を先に適用し、次に世帯単位を適用します。また、入院時の負担は、世帯単位の限度額までとなります。 

    自己負担限度額(月額)
    所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
    現役並み所得者3
    (3割)
    252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
    • 総医療費が842,000円以下の場合は252,600円  
    • 多数回該当の場合は、140,100円

    現役並み所得者2

    167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
    • 総医療費が558,000円以下の場合は167,400円  
    • 多数回該当の場合は、93,000円

    現役並み所得者1

    80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
    • 総医療費が267,000円以下の場合は80,100円  
    • 多数回該当の場合は、44,400円
    一般(1割) 18,000円
    • 年間上限14万4,000円
    57,600円
    • 多数回該当の場合は、44,400円
    区分2 8,000円 24,600円
    区分1 8,000円 15,000円

    (補足) 

    • 「多数回該当」とは、直近12カ月以内に3回以上世帯単位の上限額に達した場合、4回目以降のことをいいます。 
    • 「現役並み所得者2」及び「現役並み所得者1」のかたは、医療機関に限度額適用認定証を提示すると、窓口ごとの支払いが上の表の額までとなります。限度額適用認定証を提示しないと所得区分「現役並み所得者3」の額になりますが、申請により高額療養費として後から支給を受けることができます。
    • 「区分2」及び「区分1」のかたは、医療機関に「限度額適用・標準負担額減額認定証」(減額認定証)を提示すると、窓口ごとの支払いが上の表の額までとなります。減額認定証を提示しないと「一般」の額になりますが、申請により高額療養費として後から支給を受けることができます。(入院時の食事代を除く)

    75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例

    高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算します。月の途中で75歳到達により後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、当該月においては、誕生日前の医療費と誕生日以後の医療費について、健康保険制度と後期高齢者医療制度とのそれぞれで自己負担限度額を適用します。具体的な適用については、当該月において、それぞれの制度の加入日数に係わりなく、両制度ごとで限度額の2分の1ずつを適用します。ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。 

    高額医療費の申請方法

    高額療養費支給の対象となった月以降、3カ月から4カ月後に申請の案内と申請書を送付します。申請書に必要事項を記入、押印のうえ、保険年金課へ提出をお願いします。

    (補足)高額療養費は、医療機関から送付される「診療報酬明細書」に基づいて支給を行うため、同明細書の送付が遅れた場合には、広域連合からの申請の案内が遅延する場合があります。

    特定疾病の場合

    厚生労働大臣が指定する特定疾病(先天性血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)に該当するかたの場合、その疾病に関する医療機関ごとの1カ月の自己負担は、1万円までとなります。
    適用を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、申請をお願いします。

    • 申請に必要なもの
      所定の証明書、後期高齢者被保険者証、印鑑

    高額介護合算療養費

    高額介護合算療養費の支給

    世帯内で後期高齢者医療制度に加入しているかたについて、後期高齢者医療制度の自己負担と介護保険の自己負担の両方が発生している場合、年間の自己負担(毎年8月から翌年7月までの診療分)を合算して以下の自己負担限度額を超えたときは、その超えた分が支給されます。

    自己負担限度額(年額)
    所得区分

    後期+介護保険

    自己負担額 

    現役並み所得者 

    (3割)

    • 現役並み所得者3 212万円
    • 現役並み所得者2 141万円
    • 現役並み所得者1   67万円
    一般(1割)

    56万円

    区分2 

    31万円

    区分1 

    19万円

    (補足)

    • 限度額を超える額が500円以下の場合、支給されません。
    • 自己負担額には高額療養費、高額介護サービス費で支給された分は含みません 。

    療養費

    療養費の支給(払い戻しが受けられる場合)

    次のような場合で、診療に要した費用の全額を支払ったときは、市に申請して認められると、自己負担分(現役並み所得者のかたは3割、それ以外のかたは1割)を除いた額が支給されます。
    なお、療養費が支給されるまでには、申請から2カ月から3カ月程度を要します。

    療養費の支給
    申請ができる場合 申請に必要なもの 左記以外で申請に
    必要なもの(共通)
    急病など、緊急その他やむを得ない事情で保険証を持参できなかったとき

    領収書、診療報酬明細書(レセプト)に相当する書類

    保険証、印かん、
    銀行の預金通帳(口座番号の控え)など
    コルセットなどの治療用装具を作ったとき

    医師の証明書、領収書、写真(靴型装具のみ)

    柔道整復師の施術を受けたとき(注釈1) 施術料領収書、施術の内容がわかる書類
    医師が必要と認めて、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき

    施術料領収書、医師の同意書、施術の内容がわかる書類

    輸血に生血を使ったとき 医師の輸血証明書、血液提供者の領収書
    海外で急な病気やケガにより医療機関で治療を受けたとき(注釈2)

    領収書、診療報酬明細書(レセプト)に相当する書類、領収書・診療報酬明細書に相当する書類の翻訳文、パスポート等渡航歴のわかるもの、同意書

    (注釈1)骨折・脱臼により柔道整復師の施術を受けるときには医師の同意が必要です。また、被保険者証を提示すれば、自己負担分を支払うだけですむ場合があります。

    (注釈2)治療目的での渡航は対象になりません。

    (補足)

    • 医療機関などに医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。
    • 保険で認められた費用のうち、自己負担分は高額療養費の対象になる場合があります 。

    葬祭費

    葬祭費の支給

    被保険者が死亡したとき、その葬祭を行ったかたに、申請により葬祭費として5万円を支給します。

    申請に必要なもの

    • 被保険者証
    • 印鑑
    • 葬儀費用の領収書、会葬礼状など喪主の確認ができるもの
    • 銀行の預金通帳(口座番号の控え)など

    (補足)葬祭を行った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。

    訪問看護療養費・移送費

    訪問看護療養費の支給

    難病患者や重度の障がいのあるかたが、主治医の指示のもとで訪問看護を受けた場合は、被保険者は自己負担分(現役並み所得者の方は3割、それ以外のかたは1割)のみを訪問看護ステーションに支払います。

    なお、訪問看護に要した交通費は実費負担となります。また、訪問看護ステーションを利用する場合は、被保険者証の提示が必要となります。

    (補足)自己負担分は、高額療養費の対象になる場合があります。

    移送費の支給

    負傷、疾病等で移動が困難な被保険者が、医師の指示で緊急的必要があり移送された場合は、申請により広域連合が内容を審査の上、「移送費」として移送に要した費用の全額又は一部を支給します。支給要件については以下のとおりです。

    主な支給要件

    • 負傷した被保険者が災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合
    • 離島等で疾病にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか又は著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合
    • 移動困難な被保険者であって、症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合 

    (補足)移送に係る費用を支払った日の翌日から2年を経過すると時効により、権利が消滅します。

    対象にならない給付

    後期高齢者医療で診療を受けられない場合

    被保険者証を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。

    保険診療とならないもの

    • 保険外診療
    • 差額ベッド代
    • 健康診断
    • 予防注射
    • 美容整形
    • 歯列矯正

    制限されるもの

    闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷した場合には、給付の一部又は全部が制限されることがあります。

    その他

    業務上のケガや病気は、労災保険が適用されるか、労働基準法の災害補償の規定に基づき雇主が負担します。

    (補足)労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度を使って診療してしまった場合は、速やかに保険年金課に届け出てください。また、労災保険の手続については、事業所を管轄する労働基準監督署にお問い合わせください。

    交通事故にあったら

    交通事故や第三者の不法行為によるけが等で被保険者証を使用する際には、保険年金課への事前連絡とともに「第三者の行為による傷病届」の提出を行ってくださいますようお願いします。

    この場合、広域連合が医療費を一時立て替え、後で加害者に請求します。ただし、加害者から医療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けられなくなることがありますので、必ず保険年金課へ事前に相談してください。

情報発信元

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